Приложение №9

ПРОТОКОЛ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ НОРМ И ПРАВИЛ
РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ

Дата проверки ____________________________________________________________

Причина проверки ________________________________________________________

Комиссия ________________________________________________________________
(наименование комиссии)

в составе:
председатель комиссии ____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: (должность (профессия), фамилия и инициалы): _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела проверку знаний ПУЭ, ПТБ, ПТЭ, ППБ и других нормативно-технических документов
(ненужное зачеркнуть)

Проверяемый

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Должность (профессия) ____________________________________________________

Дата предыдущей проверки ________________________________________________

оценка, группа по электробезопасности ______________________________________

Результаты проверки

По устройству электроустановок и технической эксплуатации ______________________

По охране труда __________________________________________________________

По пожарной безопасности _________________________________________________

Других правил и инструкций органов государственного надзора____________________

_______________________________________________________________________
(наименование правил)

Заключение комиссии

Общая оценка ____________________________________________________________

Группа по электробезопасности _____________________________________________

Продолжительность дублирования* __________________________________________

Допущен к работе в качестве _______________________________________________

Дата следующей проверки _________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии _________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)

Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля* * _______________

______________________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен ________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)

** Подписывает, если учавствует в работе комиссии.