Приложение N 3
к Правилам по охране
труда при эксплуатации
электроустановок, утвержденным
приказом Минтруда России
от 24.07.2013 N 328н
ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ
О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ПРАВИЛ РАБОТНИКАМИ,
КОНТРОЛИРУЮЩИМИ ЭЛЕКТРОУСТАНОВКИ
Первая страница:
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ УДОСТОВЕРЕНИЕ ¦
¦ о проверке знаний правил работы в электроустановках ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Вторая страница:
--------------------------------------------------------------------------¬
¦Министерство (ведомство) ________________________________________________¦
¦Организация _____________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ УДОСТОВЕРЕНИЕ N __________ ¦
¦ ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ (фамилия, имя, отчество) ¦
¦ ¦
¦Должность _______________________________________________________________¦
¦Допущен к инспектированию электроустановок напряжением __________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦М.П. Дата выдачи "__" __________ 20__ г. ¦
¦ ¦
¦Работодатель (главный инженер) __________________________________________¦
¦ (подпись, фамилия, инициалы) ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Третья страница:
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ
Дата проверки
Причина проверки
Группа по электробезопасности
Общая оценка
Дата следующей проверки
Подпись председателя комиссии по проверке знаний
Четвертая страница:
--------------------------------------------------------------------------¬
¦Без записи проверки знаний удостоверение недействительно. ¦
¦Во время исполнения служебных обязанностей работник должен иметь ¦
¦удостоверения при себе. ¦
L--------------------------------------------------------------------------