Наименование изделия

Номер
изделия

Грузо-
подъем-
ность
кН (кгс)

Дата
последнего
испытания

Причина
испытания

Сведения о
произведен-
ных ремонтах
с указанием
даты

Осмотр

Испыта-
ние ста-
тической
нагрузкой

Дата
и резуль-
тат испы-
тания
(осмотра)

Дата следую-
щего ис-
пытания
(осмотра)

Председатель комиссии или лицо, проводившее испытание
(осмотр)

ф.. и., о

подпись

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12