На бланке экспертной организации

г. _______________ "__"__________ 200_г.

Акт

периодического технического освидетельствования лифта

Регистрационный N _________, установленного по адресу: __________________

(Город,

_________________________________________________________________________

улица, дом, корпус, подъезд)

Мною, экспертом (специалистом) __________________________________________

(ФИО)

в присутствии представителей ____________________________________________

(должность, ФИО, наименование организации)

_________________________________________________________________________

проведено периодическое техническое освидетельствование лифта в

соответствии с Правилами устройства и безопасной эксплуатации лифтов

(ПУБЭЛ)

При освидетельствовании установлено:

1 Размеры по установке лифтового оборудования находятся в пределах,

регламентированных ПУБЭЛ

2 Лифт функционирует во всех режимах в соответствии с Руководством по

эксплуатации

3 Испытание в соответствии с разделом 11 ПУБЭЛ лифт выдержал

Результаты освидетельствования лифта

1 Лифт находится в исправном состоянии, обеспечивающем его безопасную

работу

2 Организация эксплуатации лифта соответствует Правилам устройства и

безопасной эксплуатации лифтов

Рекомендации:

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эксперт (специалист) __________________________________/________________/

(Штамп) (Подпись) (ФИО)

С актом ознакомлен

_______________________________________________________/________________/

(Должность) (Подпись) (ФИО)

Настоящий акт хранить с паспортом лифта до срока следующего

освидетельствования.