ÏÐÈËÎÆÅÍÈÅ 2

Ôîðìà óäîñòîâåðåíèÿ

 î ïðîâåðêå çíàíèé

Ñòð. 1 (ëèöåâàÿ ñòîðîíà)

Óäîñòîâåðåíèå î ïðîâåðêå çíàíèé "Ïðàâèë ýêñïëóàòàöèè òåïëîïîòðåáëÿþùèõ óñòàíîâîê è òåïëîâûõ ñåòåé ïîòðåáèòåëåé" è "Ïðàâèë òåõíèêè áåçîïàñíîñòè ïðè ýêñïëóàòàöèè òåïëîïîòðåáëÿþùèõ óñòàíîâîê è òåïëîâûõ ñåòåé ïîòðåáèòåëåé"

Ñòð.2

Ïðåäïðèÿòèå,îðãàíèçàöèÿ__________

Óäîñòîâåðåíèå ¹________________

Òîâ.__________________________
                   (Ôàöèëèÿ, èíèöèàëû)

Äîëæíîñòü___________________

Äîïóùåí ê ðàáîòàì_________________________________________
                                       (ïî òåõíè÷åñêîìó îáñëóæèâàíèþ, ðåìîíòó,

_______________________________________________________________
              íàëàäêå òåïëîïîòðåáëÿþùèõ óñòàíîâîê è òåïëîâûõ ñåòåé)

öåõà, îòäåëà   —————————————————

Äàòà âûäà÷è_____________________________

Ì.Ï.   Îòâåòñòâåííûé çà èñïðàâíîå ñîñòîÿíèå
è áåçîïàñíóþ ýêñïëóàòàöèþ òåïëîïîòðåáëÿþùèõ
óñòàíîâîê è òåïëîâûõ ñåòåé ïðåòïðèÿòèÿ
  _____________________________                                 (ïîäïèñü)

     

Ñòð.3

Ðåçóëüòàòû ïðîâåðêè çíàíèé  

 

Äàòà

Ïðè÷èíà ïðîâåðêè

 Íîìåð çàïèñè  â æóðíàëå  

Îáùàÿ îöåíêà

Ïîäïèñü ïðåäñåäàòåëÿ êîìèññèè   

         

Ñòð.4

Ñâèäåòåëüñòâî íà ïðàâî ïðîâåäåíèÿ ñïåöèàëüíûõ ðàáîò  

 

Äàòà

Íàèìåíîâàíèå ðàáîò

Ïîäïèñü ïðåäñåäàòåëÿ êîìèññèè

     

     

Ñòð.5

Ïàìÿòêà

Ëèöà, íàðóøèâøèå Ïðàâèëà èëè èíñòðóêöèè, ïîäâåðãàþòñÿ äîïîë­íèòåëüíîé âíåî÷åðåäíîé ïðîâåðêå. Áåç ïå÷àòè, îòìåòîê î ðåçóëüòàòàõ ïðîâåðêè, ïîäïèñåé ïðåäñåäàòåëÿ êîìèññèè è îòâåòñòâåííîãî çà èñïðàâíîå ñîñòîÿíèå è áåçîïàñíóþ ýêñïëóàòàöèþ òåïëîïîòðåáëÿþ-ùèõ óñòàíîâîê è òåïëîâûõ ñåòåé ïðåäïðèÿòèÿ, à òàêæå ïî èñòå÷åíèè ñðîêà ïðîâåðêè óäîñòîâåðåíèå íåäåéñòâèòåëüíî. Ïðè èñïîëíåíèè ñëóæåáíûõ îáÿçàííîñòåé óäîñòîâåðåíèå äîëæíî íàõîäèòüñÿ ó ðàáîòíèêà.