Акт формы Н 1

Приложение № 2

Форма Н-1
AKT о несчастном случае на производстве

УТВЕРЖДАЮ Форма Н-1
Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
______________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. работодателя)
"___" ___________________________
                                             (дата)
Печать
Акт № ____
о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _____________________________
______________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая.
______________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация, где произошел несчастный случай
______________________________________________________
(наименование и адрес, отрасль)
Наименование цеха, участка ______________________________
3. Комиссия, проводившая расследование __________________
______________________________________________________
(Ф.И.О.. должности и место работы членов комиссии)
4. Организация, направившая работника _____________________
______________________________________________________
(наименование, адрес)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ____________________________________
пол: мужской женский _____________________________________
возраст __________________________________________________
профессия (должность) ______________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
______________________________________________________
     (число полных лет и месяцев)
6. Проведение инструктажей по охране труда
Вводный инструктаж ______________________________________________________
                                 (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
______________________________________________________
(число, месяц, год)
22 Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
______________________________________________________
  (число, месяц, год)
Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
______________________________________________________
  (число, месяц, год)
7. Описание обстоятельств несчастного случая
______________________________________________________
Виды происшествия ____________________________________
______________________________________________________
Причины несчастного случая _____________________________
______________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к травме
______________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)
Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
______________________________________________________
(да, нет, указать степень опьянения)
Медицинское заключение о повреждении здоровья __________
______________________________________________________
8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда:
______________________________________________________
(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных требований)
______________________________________________________
______________________________________________________
Организация, работниками которой являются данные лица
______________________________________________________
(наименование, адрес)
9. Очевидцы несчастного случая
______________________________________________________
(Ф.И.О., постоянное место жительства домашний телефон)
10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Председатель комиссии__________________________________
                                                                                        (Ф.И.О., дата)
Члены комиссии________________________________________
                                               (Ф.И.О., дата)

Скачать в Word

 

Страница обновлена: 27.09.2016