Акт расследования группового несчастного случая

Приложение № 1

AKT
о расследовании группового несчастного случая на производстве, тяжелого несчастного случая на производстве, несчастного случая на производстве со смертельным исходом

Расследование несчастного случая, происшедшего
"____"__________г.    в _______час.________мин.
___________________________________________________
       (наименование организации вышестоящего органа, отрасли)
проведено в период с "___" ______________ г.
по "____" ____________ г.
Лица, проводившие расследование _______________________
______________________________________________________
              (Ф.И.О., должность, место работы)
______________________________________________________
______________________________________________________
составили настоящий акт.
1. Сведения о пострадавшем (ших)
______________________________________________________
         (Ф.И.О., число, месяц и год рождения, профессия (должность)
______________________________________________________
             в том числе в данной организации, семейное положение,
______________________________________________________
      состав семьи и сведения о членах семьи, находящихся на иждивении)
2. Краткая характеристика места происшествия (объекта), где произошел несчастный случай
______________________________________________________
(описание места происшествия с указанием опасных и вредных производственных факторов,
______________________________________________________
оборудования, его типа, основных параметров, года изготовления и т.д.)
3. Обстоятельства несчастного случая _____________________
______________________________________________________
(описание действий пострадавшего и других лиц связанных с несчастная случаем,
______________________________________________________
изложение последовательности событий и т.д.)
4. Причины, вызвавшие несчастный случай
______________________________________________________
  (указать основные причины несчастного случая, какие требования
______________________________________________________
законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда нарушены)
5. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторного возникновения подобных происшествий
______________________________________________________
(указать содержание мероприятий,
______________________________________________________
сроки выполнения и ответственных лиц)
6. Заключение лиц, проводивших расследование, о допущенных нарушениях законодательных и иных нормативных правовых актов с указанием лиц, их допустивших
______________________________________________________
______________________________________________________
7. Прилагаемые материалы расследования
______________________________________________________
(перечислить прилагаемые материалы)
Председатель комиссии____________________________
                                                 (Ф.И.О., дата)
Члены комиссии__________________________________
                                                 (Ф.И.О., дата)

Скачать в Word

 

Страница обновлена: 27.09.2016