Акт расследования группового несчастного случая
Приложение № 1
AKT
о расследовании группового несчастного случая на производстве, тяжелого несчастного случая на производстве, несчастного случая на производстве со смертельным исходом
Расследование несчастного случая, происшедшего
"____"__________г. в _______час.________мин.
___________________________________________________
(наименование организации вышестоящего органа, отрасли)
проведено в период с "___" ______________ г.
по "____" ____________ г.
Лица, проводившие расследование _______________________
______________________________________________________
(Ф.И.О., должность, место работы)
______________________________________________________
______________________________________________________
составили настоящий акт.
1. Сведения о пострадавшем (ших)
______________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц и год рождения, профессия (должность)
______________________________________________________
в том числе в данной организации, семейное положение,
______________________________________________________
состав семьи и сведения о членах семьи, находящихся на иждивении)
2. Краткая характеристика места происшествия (объекта), где произошел несчастный случай
______________________________________________________
(описание места происшествия с указанием опасных и вредных производственных факторов,
______________________________________________________
оборудования, его типа, основных параметров, года изготовления и т.д.)
3. Обстоятельства несчастного случая _____________________
______________________________________________________
(описание действий пострадавшего и других лиц связанных с несчастная случаем,
______________________________________________________
изложение последовательности событий и т.д.)
4. Причины, вызвавшие несчастный случай
______________________________________________________
(указать основные причины несчастного случая, какие требования
______________________________________________________
законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда нарушены)
5. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторного возникновения подобных происшествий
______________________________________________________
(указать содержание мероприятий,
______________________________________________________
сроки выполнения и ответственных лиц)
6. Заключение лиц, проводивших расследование, о допущенных нарушениях законодательных и иных нормативных правовых актов с указанием лиц, их допустивших
______________________________________________________
______________________________________________________
7. Прилагаемые материалы расследования
______________________________________________________
(перечислить прилагаемые материалы)
Председатель комиссии____________________________
(Ф.И.О., дата)
Члены комиссии__________________________________
(Ф.И.О., дата)