Заключение государственного инспектора труда

Приложение № 3

Заключение государственного инспектора по охране труда
по несчастному случаю, происшедшему
"____" ____________ г в _____  час.  _________мин.
с ____________________________________________
        (Ф.И.О. пострадавшего, профессия (должность))
______________________________________________________
      (наименование и адрес организации отрасль)
Мною, государственным инспектором по охране труда
_______________________________________________________
       (Ф.И.О.)
проведено расследование несчастного случая________________
______________________________________________________
(называются причины расследования)
Заключение составлено по материалам проведенного комиссией расследования
______________________________________________________
Установлено:______________________________________________
______________________________________________________
(краткая характеристика места происшествия с указанием опасных
______________________________________________________
вредных производственных факторов, и оборудования,
______________________________________________________
его типа, основных параметров, года изготовления и т.д.)
Обстоятельства несчастного случая: ________________________
_______________________________________________________
(излагается последовательность событий, действия пострадавшего
______________________________________________________
и других лиц, причастных к несчастному случаю )
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению:
_______________________________________________________
(указываются основные причины несчастного случая,
_______________________________________________________
нормативные требования по охране труда, которые нарушены)
Лица, допустившие нарушения нормативных требований по охране труда, их должности
________________________________________________________
  (Ф.И.О., дата)
Печать 
или 
именной штамп

Скачать в Word

 

Страница обновлена: 27.09.2016